La sensibilità al glutine

La sensibilità al glutine rappresenta un nuovo quadro clinico a cui originariamente era stato dato il nome Gluten Sensitivity.

All’Expert Meeting 2012 i medici e i ricercatori hanno adottato di comune accordo il termine Non Celiac Gluten Sensitivity (NCGS), per rimarcare la differenza dalla celiachia. La NCGS è una delle tre patologie collegate all’ingestione di glutine insieme alla malattia celiaca (MC) e all’allergia al grano (AG). E’ definita come “una sindrome caratterizzata da sintomi intestinali ed extra-intestinali correlati all’ingestione di alimenti contenenti glutine, in soggetti che non sono affetti da celiachia o allergia al grano”.

L’agente scatenante in tutte e tre le reazioni è il glutine e, da studi recenti, sembrerebbe anche alcune sostanze ad esso collegate.

Il glutine è definito come una famiglia di proteine presenti nei cereali (grano, segale, orzo, avena). Comprende due proteine principali: gliadina e glutenina. Le proteine del glutine sono caratterizzate da un alto contenuto di prolina e glutammina, inoltre sono resistenti agli enzimi proteolitici nel tratto gastrointestinale.

In alcuni individui questi peptidi possono attraversare la barriera epiteliale e attivare il sistema immunitario: innescare una risposta allergica (AG) o autoimmune (MC). La digestione incompleta porta a cambiamenti significativi nell’intestino umano e provoca sintomi intestinali o extra-intestinali.

I sintomi possono spesso assomigliare a quelli della celiachia, ma le indagini per la celiachia (ricerca degli anticorpi, biopsia a seguito di gastroscopia per lo stato di salute dei villi intestinali) sono negativi.

Il problema reale è che la NCGS non ha un marcatore diagnostico specifico o una procedura diagnostica standardizzata, né un’unica causa scatenante.

Recenti studi, infatti, identificano negli inibitori dell’amilasi/tripsina (ATI) una possibile causa scatenante per questa reazione. Anche i cosiddetti FODMAP potrebbero avere un ruolo nell’insorgenza dei sintomi gastrointestinali descritti nella sensibilità al glutine non celiaca. Attualmente, quindi, ci sono tre principali ipotesi correlate a ciò che scatena la NCGS: glutine, inibitori dell’amilasi-tripsina e FODMAP, in particolare i fruttani del grano.

Il glutine costituisce l’80-90% del contenuto proteico del grano, mentre gli inibitori dell’amilasi-tripsina (dette ATI che sono proteine contenute nei cereali che rendono le piante più resistenti contro l’attacco dei parassiti e sono contenuti soprattutto in varietà di grano selezionate per la coltivazione) ammontano solo al 2-4%. Poiché gli inibitori del glutine e dell’amilasi-tripsina compaiono sempre insieme, una dieta priva di glutine sarà anche una dieta priva di inibitori dell’amilasi-tripsina. Non è noto se sia il glutine da solo o il grano in sé (sia i fruttani che le proteine) a creare una reazione.

La cosa certa, quindi, è che prima di parlare di NCGS occorre escludere sia l’allergia al grano che la celiachia attraverso i sistemi standardizzati.

La sensibilità al glutine coinvolge mediamente il sistema immunitario innato che riconosce il glutine come una potenziale proteina nemica, ma non sviluppa anticorpi tanto meno genera alterazione dei villi intestinali.

Non essendoci un marcatore, vengono applicati i cosiddetti Criteri di Salerno (introdotti da Catassi et al. Nel 2015)

La diagnosi di NCGS deve essere presa in considerazione nei pazienti con persistenti disturbi intestinali e / o extra-intestinali che mostrano un normale risultato dei marcatori sierologici MC e AG su una dieta contenente glutine, di solito riportando un peggioramento dei sintomi dopo aver mangiato cibi ricchi di glutine.

L’obiettivo della conferma della diagnosi di NCGS dovrebbe essere duplice: (1) valutare la risposta clinica alla DIETA SENZA GLUTINE (DSG); (2) misurare l’effetto della reintroduzione del glutine dopo un periodo di trattamento con DSG.

Ne consegue che una valutazione diagnostica completa, compresi i passaggi 1 e 2, può essere avviata solo nel paziente che segue una dieta normale contenente glutine.

Viene compilata una tabella con dei valori di riferimento rispetto ai sintomi riscontrati per 6 settimane. Per stabilire la “diagnosi” viene poi eseguito un TPO ovvero un test di provocazione orale con l’assunzione di glutine (secondo i criteri di Salerno circa 8g in doppio cieco contro placebo), in modo da riprodurre la sintomatologia descritta dal soggetto.

Una volta conclamata in base a queste linee guida la NCGS, il soggetto può passare ad una alimentazione o priva di glutine oppure con un contenuto di glutine molto ridotto in modo da non alimentare la sintomatologia riassunta nella seguente tabella

Disturbi gastrointestinali Disturbi generici
Flatulenza Senso di malessere
Dolori addominali Stanchezza
Diarrea/costipazione Emicrania
Dolori parte alta dell’addome Senso di oppressione
nausea Mente annebbiata
Reflusso gastrico Intorpidimento arti inferiori e superiori
Stomatite aftosa Dolori articolari e muscolari
Bruciore di stomaco/vomito Dermatite/eczema
Glossite Anemia
  Depressione
(Fonti: Volta et al. BMC Medicine 2014, 12:85; A. Fasano, Center for Celiac Research & Treatment, Baltimora, USA)

 

Quindi anche nel caso dell NCGS si parla di terapia alimentare anche se con sfaccettature differenti rispetto alla celiachia. Discorso completamente di esclusione riguarda i soggetti allergici al grano.

L’esclusione del glutine non deve essere presa con superficialità: è corretto eliminarlo in presenza di celiachia e può esserlo in caso di NCGS, ma le autodiagnosi e le autogestioni o peggio la moda, stanno portando molte persone ad eliminare questo alimento dalla dieta senza una reale causa. E’ pur vero che ridurre o addirittura eliminare il glutine aiuta la motilità intestinale, ma resta scorretta l’eliminazione totale senza un parere specialistico che supporti tale scelta.

La motilità intestinale è spesso anormale nel MC non trattato sia nei bambini che negli adulti. La maggior parte degli studi pediatrici affronta i disturbi motori gastrointestinali e mostra risultati simili a quelli dei pazienti adulti con MC. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle possibili conseguenze nutrizionali e farmacologiche. Nella maggior parte degli studi, una DSG ha migliorato o normalizzato queste anomalie.

Può essere utile per chi non ha patologie mangiare senza glutine?

l’ingestione di un pasto contenente glutine può causare effetti specifici sulla dinamica del tratto gastrointestinale superiore indipendentemente dalla presenza di un disturbo correlato al glutine.

Su soggetti sani sono state osservate piccole ma significative differenze sia nel riempimento gastrico che nella dinamica della contrazione della colecisti. Per quanto riguarda le dinamiche di riempimento e svuotamento gastrico, è stata osservata una dilatazione dello stomaco significativamente più ampia dopo un pasto contenente glutine rispetto a un pasto senza glutine isocalorico, sebbene i tempi di riempimento e svuotamento e il modello dinamico generale non siano stati alterati dalla diversa composizione dei pasti. La contrazione della cistifellea dopo i due pasti non è variata in modo significativo per quanto riguarda l’entità della contrazione, ma dopo il pasto contenente glutine è stato osservato un tempo di contrazione più lungo. Per cui in un soggetto sano l’esclusione del glutine può aiutare nella digestione, ma neanche in modo estremamente significativo.

Nei pazienti con noti disturbi gastrointestinali, l’ingestione di alimenti contenenti glutine esercita sintomi gastrointestinali superiori che ad oggi non sono comunemente spiegati da un punto di vista patofisiologico (nel caso di NCGS) o spiegati solo parzialmente dalla risposta immunitaria al glutine (in il caso della celiachia). Le differenze osservate, sebbene non drammatiche, sembrano confermare l’ipotesi che l’ingestione di glutine possa esercitare un effetto diretto sul tratto gastrointestinale e quindi causare sintomi attraverso un meccanismo patogenetico diverso da quelli associati allo sviluppo della celiachia, in soggetti già “sensibili” a livello gastrico.

A causa dell’assenza di studi strutturati, i dati sui disturbi della motilità in NCGS stanno appena emergendo. Il quadro clinico di IBS può sovrapporsi a NCGS. Sono necessari ulteriori studi per valutare definitivamente il ruolo dei disturbi motori intestinali nella NCGS.

Nel caso in cui questi disturbi persistano mentre il paziente è affetto da DSG, si può ipotizzare la presenza di un’infiammazione della mucosa cronica di basso o una IBS.

BIBLIOGRAFIA

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Paolo Usai-Satta 1, Francesco Oppia 2, Mariantonia Lai 3, Francesco Cabras 4

Nutrients. 2018 Jul; 10(7): 910.

Published online 2018 Jul 16. doi: 10.3390/nu10070910

Effects of a Gluten-Containing Meal on Gastric Emptying and Gallbladder Contraction

Sara Massironi,1,* Federica Branchi,1,2 Mirella Fraquelli,1 Alessandra Baccarin,1,2 Francesco Somalvico,3 Francesca Ferretti,1,2 Dario Conte,1,2 and Luca Elli1,4

 

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